来院された患者さんにお聞きします。

　１． 当医院にお見えになられた経緯は？（いくつでも可）
　 　　知人の紹介 　　 　 　　　　　
　 　　タウンページを見て　　　　　
　 　　電柱の広告を見て　　　 　　
　 　　近所に住んでいるから　　　
　 　　学校・勤務先に近いから　　
　 　　その他 　　　　　　　　　　　　
　 　

　２．治療の内容はいかがでしたか？　　
　 　　満足 　　　普通　 　　　不満　
　 　 具体的にお聞かせください

　３．予防についてスタッフから十分、説明を受けましたか？
　　　 また、理解していただけましたか？
　 　　はい 　　　いいえ
　 　 具体的にお聞かせください

　これから山本歯科ｸﾘﾆｯｸで治療してみようと思われた方へ

　４．山本歯科ｸﾘﾆｯｸのサイトをどこでお知りになられましたか？（いくつでも可）
　　　 インターネットで検索　　　　　
　　　 知人の紹介　　　　　　　　　　
　　　 看板　　　　　　　 　　　　　　　
　　　 その他　　　　　　　　　　　　　
　　

　５．来院前にご相談などがございましたお気軽にご記入ください
　　 お気軽にご相談ください